Prävention ist Trumpf

NATUR+PHARMAZIE 1/2014

Doppelt gefährlich: Influenza mit bakterieller Koinfektion

Einen Überblick über diese Grippe-Komplikation geben zwei Forscher des National Institute of Allergy and Infectious Diseases der USA. Sie schildern dabei den Fall eines 58-jährigen Ex-Rauchers, der innerhalb von 24 Stunden nach Klinkeinweisung an Sepsis bei Influenza und Infektion mit MRSA verstirbt.

Eine Durchsicht von über 8000 Autopsien der Grippe-Pandemie von 1918 bestätigte fast durchgängig bakterielle Koinfektionen. Im Jahr 2009 lagen sie in mehreren Industrieländern in 18 bis 34% der Fälle von Influenza A (H1N1) vor, die auf Intensivstationen behandelt werden mussten, sowie in bis zu 55% aller tödlichen Fälle. Gesamtmortalitätsraten für diese Konstellation lassen sich nur aus vorhandenen Daten extrapolieren. Zwar führt Grippe typischerweise zu niedrigerer Mortalität bei jüngeren Patienten, doch in den Jahren 1997, 2003 und 2009 kam es zu Übersterblichkeit in jüngeren Altersgruppen.

Bakterielle Koinfektionen der Grippe finden sich in ca. 0,5% bei gesunden jungen Menschen und in mindestens 2,5% bei älteren Personen und solchen mit disponierenden Faktoren. Das Risiko von Komplikationen inkl. Koinfektionen ist hoch bei Erwachsenen ab 65 Jahren, Kindern unter fünf Jahren, Schwangeren, einem BMI ab 40 kg/m2 und bei chronischen Erkrankungen u. a. von Lunge, kardiovaskulärem System, Niere, Leber, Nervensystem und Stoffwechsel sowie bei Immunsuppression. Kolonisierung des Nasopharynx mit Pathogenen (u. a. Str. pyogenes) kann zu Ko­infektion disponieren. Insbesondere eine Koinfektion mit Str. pneumoniae war mit mehr Intensiv- oder Todesfällen assoziiert. Staph. aureus findet sich bei 30% der Erwachsenen in den Nasenöffnungen; Koinfektion damit bei Influenza war mit höherer Letalität bei Erwachsenen und Kindern assoziiert (besonders MRSA).

Bei 683 Erwachsenen auf US-Intensiv­sta-tionen (siehe auch Kasten) unterschieden sich, mit oder ohne Koinfektion, weder die durchschnittliche Zeit vom Symp­tombeginn bis zur Klinik­aufnahme noch die Prävalenz der Symp­tome Fieber, Husten, Dys­pnoe und Myalgien, mit denen sie ankamen. 154 (74%) der 207 Patienten mit V. a. Koinfektion hatten positive Bakterienkulturen. In Kulturen aus Atemwegsmaterial fanden sich am häufigsten Staph. aureus (45%, zu 62% MRSA), Str. pneumoniae (16%) und Str. pyogenes (4%).

Die Autoren berichten auch über das Erregerspektrum bei 838 Kindern im Jahr 2009, die intensivmedizinisch betreut werden mussten, und sie weisen auf häufige Erreger bei Koinfektionen hin, die erst nach der Kli­­­nik­aufnahme stattfinden.

Prävention ist Trumpf

Die Influenza-Infektion trägt zu Dysfunktion und Apoptose von Zellen des Atemwegsepithels bei. Die Neuraminidase der Viren spaltet Sialsäuren auf den Zellen, was zu vermehrter Adhäsion und Verbreitung von Bakterien beiträgt (dagegen wirken Neuraminidase-Hemmer). Zu weiteren Mechanismen zählt Förderung der Virenreplikation durch Proteasen bestimmter Staph.-aureus-Stämme.

Was tun gegen schwere Koinfektionen bei Influenza? Hier spielt die Prävention eine wichtige Rolle. In den USA wird die Grippeimpfung für alle ab einem Alter von sechs Monaten empfohlen. Die Impfung stellt das beste verfügbare Werkzeug zur Prävention schwerer Fälle von Grippe dar, die häufig mit bakterieller Koinfektion assoziiert sind.

Für Impfungen gegen Pneumokokken-Infektionen werden in den USA für unterschiedliche Personengruppen zwei Arten von Vakzinen empfohlen. Indirekte Wirkungen der Impfung, sogenannte „Herdeneffekte“ bei nicht vakzinierten Personen, reduzieren invasive Pneumokokken-Erkrankungen in allen Altersgruppen signifikant (Rückgang in den USA von 200o bis 2007 in drei Altersgruppen um 40, 18 und 37%). SN

Kommentar
Zeitverlauf Influenza und Koinfektion
Typischerweise setzten die Symptome bei
gesunden Erwachsenen, die im Versuch In-
fluenzaviren ausgesetzt waren, innerhalb
von 24 h nach der Infektion ein. Der Gipfel
der Virusstreuung korreliert mit dem der
Schwere der Symptome zwei bis drei Tage
nach der Infektion.
Bei 683 Erwachsenen, die im Jahr 2009 auf
35 Intensivstationen in den USA behandelt
wurden, wiesen 207 klinische Zeichen von
Koinfektion auf (laut Definition Vermerk
über mutmaßliche bakterielle Pneumonie in
der Krankenakte oder positive Blutkultur in
den ersten 72 h auf der Intensivstation). Im
Mittel waren bei ihrer Klinikeinweisung 5,2
Tage seit dem Symptombeginn vergangen.
Geht man von einer Zeit ohne Symptome
von 24 h aus, kam es im Schnitt innerhalb
der ersten 6,2 Tage zur Koinfektion. Dies
spricht dafür, dass es hauptsächlich wäh-
rend hoher Virusstreuung zur Koinfektion
kommt, diese aber auch gleichzeitig mit der
Grippeinfektion oder kurz danach stattfin-
den kann. 
Quelle: Chertow DS et al.: Bacterial coinfection in influenza: a grand rounds review, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 309 (2013), Seiten: 275-282
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