Internationale Therapiestandards

NATUR+PHARMAZIE 7/2003

Management der rheumatoiden Arthritis

Experten des American College of Rheumatology haben ihre erstmals 1996 veröffentlichten Richtlinien zum Management der rheumatoiden Arthritis überarbeitet. Mit Hilfe dieser neuen Guidelines kann sich auch die Apotheke einen raschen Überblick über derzeit aktuelle Behandlungsstrategien verschaffen.

Vor Therapiebeginn muss die Diagnose der rheumatoiden Arthritis gesichert sein und die Krankheitsaktivität sowie bestehende Schäden dokumentiert werden. Um die Krankheitsaktivität einzuschätzen, werden vom Arzt bei jedem Patientenkontakt folgende Parameter erfasst: - Ausmaß der Gelenkschmerzen (visuelle Analogskala) - Dauer der Morgen-Steifigkeit - Dauer der Fatigue - Vorliegen aktiv entzündlicher Gelenke (Spannung, Schwellung) - Funktionseinschränkungen Medikamentöse Therapie - Symptomatische Medikamente Initial erfolgt die Behandlung in der Regel mit ASS, NSAR oder einem selektiven COX-2-Hemmer. Diese Substanzen wirken analgetisch und antientzündlich, beeinflussen aber den Verlauf der Krankheit nicht. Auch die Progression der Gelenkschäden verhindern sie nicht. Patienten mit rheumatoider Arthritis entwickeln unter NSAR nahezu doppelt so häufig gastrointestinale Komplikationen wie Patienten mit Arthrose. Risikofaktoren für ein Magen-Darm-Geschwür sind neben fortgeschrittenem Alter und früherem Ulkus die begleitende Einnahme von Kortikosteroiden oder Antikoagulanzien, eine höher dosierte NSAR-Therapie oder die gleichzeitige Einnahme mehrerer NSAR. Zwar lassen sich dys-peptische Symptome während einer NSAR-Therapie durch Gabe von H2-Blockern oft verbessern. Eine Studie zeigte jedoch, dass Patienten, die sowohl ein NSAR als auch einen niedrig-dosierten H2-Blocker erhalten, ein höheres Risiko für gastrointestinale Komplikationen haben als Patienten, die nur ein NSAR erhalten. Zwei jüngere Studien bestätigen, dass unter COX-2-Hemmern das gastrointestinale Risiko im Vergleich zu NSAR deutlich vermindert ist. Allerdings scheinen COX-2-Hemmer das Thrombose-Risiko zu steigern. Die Therapie mit NSAR bzw. COX-2-Hemmern sollte bei Patienten mit vermindertem intravasalem Volumen oder Ödemen (z. B. Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose) sowie bei einem Serum-Kreatinin ab 2,5 mg/dl vermieden werden. - Krankheits-modifizierende Medikamente (DMARD) Solche Substanzen können den Gelenkschaden reduzieren und die Progression aufhalten. Jeder Patient mit rheumatoider Arthritis sollte innerhalb von drei Monaten mit einem DMARD behandelt werden, wenn trotz adäquater Gabe von NSAR weiterhin Schmerzen, signifikante Morgensteifigkeit, Fatigue, eine aktive Synovitis, erhöhte CRP-Spiegel oder radiologische Gelenkschäden bestehen. Die gebräuchlichsten DMARD sind Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Methotrexat, Leflunomid, Etanercept und Infliximab. Weniger häufig eingesetzt werden Azathioprin, D-Penicillamin, Goldsalze, Minocyclin und Ciclosporin. Unter Berücksichtigung von Sicherheitsaspekten, Compliance und Kosten entscheiden sich viele Rheumatologen für eine First-line-Therapie mit Hydroxychloroquin oder Sulfasalazin. Bei Patienten mit sehr aktiver Krankheit oder Indikatoren für eine schlechtere Prognose werden aber auch häufig Methotrexat oder eine Kombination verschiedener Präparate eingesetzt. Frauen in gebärfähigem Alter müssen wäh-rend der Behandlung mit DMARDs verhüten. Die Therapie mit einem einzigen DMARD führt häufig zu keiner ausreichenden klinischen Symptomlinderung. Daher präferieren Rheumatologen zunehmend Kombinations-Regime. Derzeit wird kontrovers diskutiert, ob diese Behandlungsform stufenweise aufgebaut werden sollte oder ob es sinnvoller ist, bereits früh im Krankheitsverlauf mit einer Kombinationstherapie zu beginnen und dann in Schritten zu reduzieren. - Glukokortikoide Niedrig dosierte orale Glukokortikoide (weniger als 10 mg Prednisolon täglich) und lokale Glukokortikoid-Injektionen können die Symptome bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis effektiv lindern. Jüngere Untersuchungen legen außerdem nahe, dass niedrig dosierte Kortikoide auch ein Krankheits-modifizierendes Potenzial haben. Um das Osteoporose-Risiko, das bei rheumatoider Arthritis per se erhöht ist, zu verringern, sollte eine Substitution mit Vitamin D (400 bis 800 I.E./d) und Kalzium (1500 mg/d) erfolgen. Der Effekt lokaler Kortikoid-Injektionen ist mitunter sehr positiv, jedoch nur vorübergehend. Die prompte Symptombesserung nach Injektion hilft jedoch, das Ansprechen auf eine Glukokortikoid-Behandlung abzuschätzen. Nicht-medikamentöse Therapie Zum optimalen Management der rheumatoiden Arthritis zählen auch nicht-pharmakologische Maßnahmen. Beispielsweise sollte der Patient sorgfältig über das Wesen seiner Krankheit aufgeklärt werden, damit er lernt, mit ihr zu leben und sich an den therapeutischen Entscheidungen zu beteiligen. Physiotherapeutische Übungen können helfen, die Gelenkfunktionen zu erhalten. Bewährt hat sich auch die regelmäßige Teilnahme an dynamischen und aeroben Ausdauer-Übungen. Dadurch können Gelenkbeweglichkeit, Muskelstärke, aerobe Fitness und Leistungsfähigkeit ebenso wie das psychische Wohlbefinden verbessert werden. Chirurgische Behandlung Im Falle von inakzeptablen Schmerzen, Beweglichkeitsverlust und Funktionseinbußen infolge struktureller Gelenkschäden können chirurgische Maßnahmen erwogen werden. Dazu zählen beispielsweise Entlastung des Karpaltunnels, Synovektomie, die Resektion von Metatarsal-Köpfchen, plastische Gelenkoperationen oder Gelenkfusionen. (VB)

Quelle: Bryant, GL: Guideline for the management of Rheumatoid Arthritis, Zeitschrift: ARTHRITIS AND RHEUMATISM, Ausgabe 46 (2002), Seiten: 328-346
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