Psoriasis vulgaris - die Schuppenflechte

NATUR+PHARMAZIE 4/2000

Nicht zu heilen, aber erfolgreich zu behandeln

Mehr als zwei Millionen Bundesbürger leiden unter Psoriasis, der Schuppenflechte. Dass es sich wahrlich um ein Leiden handelt, belegen neuere Untersuchungen (vgl. Seite 4). Moderne antipsoriatische Substanzen ermöglichen eine mehrgleisige Behandlung, u.a. die Kombination lokaler mit systemischen Therapien. So bleiben dem Patienten Klinikaufenthalte oftmals erspart.

Psoriasis kommt von dem griechischen Wort Psora für Krätze. Die stark schuppenden Hautveränderungen beruhen auf einer erheblich gesteigerten Zellteilung in den basalen Schichten der Oberhaut (Epidermis). Die Ursache ist letztlich unbekannt. Die Tatsache, dass Kinder von Psoriatikern zu 60 bis 70 Prozent ebenfalls an Schuppenflechte erkranken, spricht für eine genetische Komponente. Man sieht die Psoriasis heute als multifaktoriell bedingte Autoimmunerkrankung. Das auslösende Antigen muss allerdings noch gefunden werden. Man geht davon aus, dass die Immunreaktionen eine Verschiebung zugunsten der T1-Helferzellen (TH1) aufweisen. Neuere Therapieansätze zielen auf einen Ausgleich dieser Dysbalance durch Stimulierung der T2-Helferzellen. Die chronisch-rezidivierende Schuppenflechte befällt etwa zwei Prozent der Bevölkerung. Charakteristisch ist die massive, silbrig-glänzende Schuppenbildung auf der Haut, der behaarten Kopfhaut und selten auch an der Schleimhaut, meist in Form streckseitig betonter, symmetrischer Plaques. Juckreiz ist häufiger Begleiter. Psoriasis ist mit Erfolg therapierbar, jedoch nicht heilbar. Schübe können unterdrückt oder gemildert, Rezidive jedoch nicht verhindert werden. Die Behandlung richtet sich nach Form, Schweregrad und Ausdehnung der Schuppenflechte (vgl. untenstehende Grafik): Zum Einsatz kommen schuppenlösende oder die Schuppenbildung unterdrückende Salben, topische oder systemische Antipsoriatika wie Dithranol, Steroide, Vitamin-D3-Analoga, selektive Retinoide, Fumarsäureester oder Chemotherapeutika sowie Photo-, Photochemo- oder Photobalneotherapie. Die externe Therapie der Psoriasis hat nach Meinung namhafter Dermatologen grundsätzlich Priorität vor einer systemischen. Nicht zuletzt, weil neue und verbesserte alte Therapieformen der lokalen Behandlung in den letzten zehn Jahren Auftrieb gegeben haben. Die Behandlung mit Dithranol (Cignolin, Anthralin) gehört in vielen europäischen Ländern zu den Routineverfahren. Es ist im wässrigen Milieu instabil, so dass heute bereits routinemäßig Antioxidanzien wie Salicylsäure (0,5 bis 2,0 %) beigemischt werden. Bewährt haben sich weiche Zinksalben und Zinkoxidschüttelmixturen (Lotio alba). Dithranol färbt kaum reversibel Unterwäsche, Kunststoffarmaturen und Fingernägel, daher soll man beim Auftragen Plastikhandschuhe tragen. Neuerdings wird Dithranol auch in einer Matrix (semikristalline Monoglyceride) verkapselt, was die Stabilität verbessern und die Nebenwirkungen reduzieren soll. Vitamin-D3-Derivate (Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol) haben die Psoriasis-Therapie im letzten Jahrzehnt revolutioniert. Am Vitamin-D3-Rezeptor regulieren sie Zielgene, die essentiell für die antipsoriatische Wirkung sind, und normalisieren so die epidermale Proliferation, Hornbildung und kutane Entzündung. Zubereitungen stehen als Salbe, Creme und Lösung zur Verfügung. Tazaroten gehört zu den rezeptorselektiven Retinoiden der dritten Generation und wirkt als Prodrug. Es moduliert die Entwicklung und Verhornung der Keratinozyten. Besonders patientenfreundlich sind die einmal tägliche Anwendung und das lange therapiefreie Intervall von zwölf Wochen. Tazaroten ist kontraindiziert bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft. Topische Glukokortikoide sind äußerst potente, jedoch nur kurzzeitig wirksame Antipsoriatika. Da ein Rückfall in der Regel innerhalb weniger Tage erfolgt, sollten sie auf keinen Fall länger als sechs Wochen, möglichst nur wenige Tage in der Woche, angewendet und mit anderen Therapeutika wie Dithranol, Vitamin-D3-Analoga oder Tazaroten kombiniert werden. Fumarate (Fumarsäureester) haben wahrscheinlich einen immunmodulierenden Effekt durch Stimulierung der T2-Helferzellen (TH2) und Normalisierung des bei Psoriatikern gestörten TH1/TH2-Gleichgewichtes. Der Wirkungsmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt. Die Applikation erfolgt oral in steigender Dosierung. Nebenwirkungen wie Diarrhoe, Bauchbeschwerden oder Flush (Hitzewallungen) lassen im Laufe der Behandlung deutlich nach. Retinoide (Acitretin) wirken keratolytisch, bremsen die Zellteilung der Keratinozyten und modulieren ihre Differenzierung. Sie werden in der Regel bei schweren chronischen Plaques in Kombination mit PUVA, UV-B oder Dithranol eingesetzt. Ciclosporin ist ein Immunsuppressivum und unterdrückt selektiv die Aktivierung von T-Helferzellen. Die generalisierte Plaque-Psoriasis, aber auch pustulöse Formen sprechen sehr gut auf Ciclosporin an. Systemische Glukokortikoide wirken zwar schnell und gut, sollten jedoch systemisch wegen der Gefahr von Rezidiv und Rebound nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Methotrexat schließlich bleibt wegen seiner chronischen Toxizität auf Leber und Lunge auf sonst nicht beherrschbare, schwerste Psoriasisformen beschränkt. Bestrahlung: Günstig wirkt unter anderem die selektive ultraviolette Phototherapie (SUP) mit UV-B-Strahlen um 311 nm Wellenlänge (305 bis 325 nm), bei besonders therapieresistenten Formen in Kombination z.B. mit Dithranol. Nachteil ist allerdings der hohe zeitliche Aufwand. Ca. 30 Anwendungen sind nötig. Die PUVA-Therapie nutzt photosensibilisierende Psoralene (innerlich oder als Bad) zur Verstärkung von UV-A-Bestrahlung und kommt vornehmlich bei ausgeprägten Formen der chronischen Psoriasis vulgaris zum Einsatz. Generell gilt: Die orale Therapie ist schweren Psoriasisfällen vorbehalten. Schwangerschaft, Stillzeit und die Anwendung bei Kindern sind kontraindiziert. Zu den schweren Formen gehören die generalisierte Plaque-Psoriasis, generalisierte pustulöse Formen sowie die schwere therapieresistente Kopf- und Nagelpsoriasis. In dermatologischen Kliniken bewähren sich moderne Therapieansätze wie die von Aktualitätsgrad, Form und Ausdehnung der Schuppenflechte abhängige Rotationstherapie. (mesz)

Quelle: Stadler, R: Etabliertes und Neues, Zeitschrift: AKTUELLE DERMATOLOGIE, Ausgabe 25 (1999), Seiten: 209-216
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