Praxis-Tipp: Allopurinol in der Gicht-Therapie

Gicht ist mit einer ganzen Reihe von anderen Erkrankungen assoziiert, wie z. B. Hypertonus, Diabetes mellitus, KHK, Nierenerkrankungen und Adipositas. Diese Komorbiditäten im Hinterkopf zu behalten ist wichtig, denn sie beeinflussen die medikamentöse Therapie der Gicht bzw. Hyperurikämie. Medikationen gegen Komorbiditäten können die Harnsäure erhöhen (Thiazide, Schleifendiuretika), die Wirkung von Harnsäuresenkern verschlechtern (Furosemid) oder selbst Harnsäure senken (Losartan). Akute Gichtanfälle werden in der Regel mit sinkendem Harnsäurespiegel (HS) seltener. Allerdings muss man wissen, dass selbst bei normalem HS-Spiegel noch für zwölf bis 18 Monate akute Gichtattacken auftreten können. Bei erfolgreicher langfristiger Harnsäuresenkung sollten sie allerdings immer seltener werden und schließlich völlig verschwinden. Allopurinol sollte man während eines akuten Gichtanfalls nicht absetzen. Zum einen steigt beim Absetzen naturgemäß der HS-Spiegel wieder. Zum anderen besteht die Gefahr, dass man das Wiederansetzen nach dem akuten Ereignis vergisst. Sollte man Allopurinol bereits während eines akuten Gichtanfalls erstmals ansetzen? Früher dachte man, dass HS-Senkung das akute Gichtgeschehen verlängern könnte. Zwei kleine Studien dazu fanden aber heraus, dass das wohl nicht der Fall ist. Daher geht man heute davon aus, dass Allopurinol auch bereits während eines akuten Gichtanfalls begonnen werden kann. Natürlich muss parallel die Akuttherapie mit z. B. NSAR oder Colchizin begonnen werden. Ein psychologischer Nebenaspekt könnte sein, dass Patienten eine neue Dauertherapie besser akzeptieren, wenn diese noch während des akuten schmerzhaften Gichtereignisses angesetzt wird. Um ein Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom (AHS) zu vermeiden, sollte man die Therapie mit einer niedrigen Dosis beginnen, denn es scheint nicht die Erhaltungsdosis, sondern die Startdosis für das AHS verantwortlich zu sein. Das Regime für einen Patienten mit Gicht, ohne Tophi und mit normaler Nierenfunktion könnte so aussehen: Start mit 100 mg/d für zwei bis drei Wochen; dann Erhöhung auf 200 mg/d für zwei bis drei Wochen; dann 300 mg/d für weitere zwei bis drei Wochen; dann Kontrolle der Harnsäure; ist der HS-Zielwert erreicht, bleibt man bei 300 mg/d, ansonsten titriert man weiter auf bis auf die Maximaldosis von 800 mg/d. AHS ist bei Patienten asiatischer Herkunft häufiger (HLA-B*5801-Allel), weshalb es sinnvoll sein könnte, bei Asiaten mit schlechter Nierenfunktion dieses Allel zu bestimmen. Beginnt man mit der Harnsäure-senkenden Therapie, sollte man auch über eine Prophylaxe von akuten Gichtattacken nachdenken. Diese kommen nämlich bei Therapiestart häufig vor (in einer Allopurinol-Studie, bei der die Prophylaxe gestoppt wurde, waren es 64%!). Eine antiinflammatorische Prophylaxe kann z. B. mit NSAR oder Colchizin in mittlerer Dosierung erfolgen. Für die Prophylaxedauer wird empfohlen: mindestens sechs Monate; oder: nach Erreichen der Ziel-HS für weitere drei Monate ohne Tophi bzw. für weitere sechs Monate mit Tophi. Bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR <30 ml/min) kann die Therapie eine Herausforderung sein. Eine Möglichkeit ist, mit einer extrem niedrigen Allopurinoldosis zu beginnen (z. B. 1,5 mg pro ml eGFR), und darauf folgend sehr langsam hochzutitrieren (z. B. 25 bis 50 mg pro Monat). Eine Alternative dazu könnte niedrig dosiertes Febuxostat sein. CB