Psoriasis bei Kindern ist anders

Bei ca. 30% aller Psoriatiker manifes-tiert sich die Schuppenflechte bereits im Kindesalter; ein Viertel dieser Kinder weist erste Symptome schon im Alter von zwei Jahren auf, wobei vor allem Gesicht, behaarter Kopf und Windelbereich befallen sind. In der Regel liegt der Typ I der Schuppenflechte vor, bei dem neben der positiven Familienanamnese und der frühen Manifestation auch eine Verbindung zum HLA-System besteht. Bei der Auswahl einer geeigneten Therapie für das psoriatische Kind ist der Grundsatz "Kinder sind keine kleinen Erwachsenen" dringend zu beherzigen. In jedem Fall müssen Einflüsse durch pharmakologische Wirkungen topischer und systemischer Medikamente auf die Entwicklung des Kindes vermieden werden. Zu berücksichtigen sind die Unterschiede zwischen kindlicher und erwachsener Haut in der Hautstruktur, der Permeabilität und der Resorptionsrate. Außerdem ist der chronische Verlauf der Krankheit zu beachten, der in der Regel eine jahrzehntelange Behandlung erfordert. Primäres Therapieziel ist bei Kindern jedoch nicht immer die völlige Symptomfreiheit. Manchmal ist der Leidensdruck der Betroffenen nicht so groß wie vor allem die Eltern befürchten. Ein Problem in der Therapie von Dermatosen im Kindesalter ist die Zulassungsbeschränkung vieler Medikamente. Für den Einsatz bei psoriatischen Kindern sind nur Kortikosteroide, Cignolin und einige Vitamin-D3-Analoga zugelassen. Auch wenn die Kinder mit ihrer Krankheit oft erstaunlich gut umgehen können, darf man die Traumatisierung bei Befall des Gesichtes oder der Hände nicht übergehen. Wichtig ist die Aufklärung der Eltern und der kleinen Patienten über die Natur der Krankheit. Grundlage der Psoriasistherapie ist eine blande, wenig irritierende Lokalbehandlung mit Intervalltherapie, die die Barrierefunktion der Haut wiederherstellt und bewahrt. Infrage kommen Wasser-Öl-Gemische mit Harnstoffzusatz, bei Juckreiz auch mit 3%igem Polidocanol. Nach dem Baden und bei längeren Aufenthalten in sehr trockener Luft ist auf gute Rückfettung zu achten. Diese tägliche Grundpflege der Haut kann auch durch die enge emotionale Zuwendung dem Kind bei der Krankheitsverarbeitung helfen. Darüber hinaus sind keratolytische und abschuppende Maßnahmen erforderlich. Bei Kindern eignen sich dafür am besten emulgierende Cremes mit Milchsäurezusatz, aber auch Schmierseifenbäder. Salicylsäure darf dagegen nur kurzfristig und lokal begrenzt eingesetzt werden. Teerhaltige Externa sind sehr wirksam bei Psoriasis, werden aber aufgrund des intensiven Geruchs nur sehr schlecht akzeptiert. Kontroversen bestehen um die Anwendung topischer Kortikoide im Kindesalter. Neuere Produkte haben weniger lokale und systemische Nebenwirkungen. Keinesfalls sollten die Steroide großflächig angewandt werden. Keine Bedenken bestehen gegen eine Cignolin-Gabe, die als Kurzzeittherapie über Minuten oder als Langzeitbehandlung über acht bis zwölf Stunden verabreicht wird. Allerdings schreckt die Braunverfärbung der Haut viele ab. Vor allem bei der chronisch-stationären Psoriasis vom Plaque-Typ sind Vitamin-D3-Analoga aufgrund ihrer antiproliferativen Wirkung indiziert. Die Therapie sollte allerdings auf einen Zeitraum von sechs bis acht Wochen begrenzt werden und nicht mehr als 15 bis 30% der Körperoberfläche einschließen. Zu beachten sind die unterschiedlichen Altersstufen für die Zulassung der Präparate (manche ab sechs, manche erst ab 18 Jahren). Der Einsatz von UV-Licht ist in jedem Fall individuell abzuwägen (ausgeprägtere UV-Empfindlichkeit kindlicher Haut, erhöhtes Lebenszeitrisiko für UV-induzierte Hauttumoren). Durch Kombination mit Externa wie Cignolin oder Vitamin-D3-Analoga hält man die Lichtdosis so gering wie möglich. Bei Kindern unter zehn Jahren ist eine dosierte Freiluft-Sonnenexposition, evtl. kombiniert mit Meerbädern, anzuraten. Für ältere Kinder kommt die kontrollierte UV-B-Behandlung infrage. Eine PUVA-Therapie ist auf entzündliche Psoriasisformen bei älteren Kindern zu beschränken. Für eine systemische Behandlung der Schuppenflechte im Kindesalter muss die Indikation strengeren Kriterien folgen als bei Erwachsenen. Sie ist bei therapieresistenten Verläufen, großflächigem Befall und Psoriasis arthropathica oder pustulosa zu erwägen. Ciclosporin wirkt vor allem auf die entzündliche Komponente der Psoriasis. Zwar ist es für unter 18-Jährige nicht zugelassen; es gibt aber in der Literatur positive Erfahrungsberichte. Zu empfehlen ist die Kombination mit einer topischen Therapie. Für schwerste Formen der Schuppenflechte ist im Kindes- und Jugendalter das Retinoid Acitretin zugelassen. Da die Sub-stanz den Knochenstoffwechsel und damit auch das Längenwachstum beeinflusst, darf eine Maximaldosis von 35 mg pro Tag nicht überschritten werden. Eine regelmäßige Kontrolle des Größenwachstums wird empfohlen. Bei heranwachsenden Mädchen ist wegen der Teratogenität eine begleitende Kontrazeption obligatorisch. Bei schwerer destruierender Psoriasis-Arthritis kann u.U. auch Methotrexat verabreicht werden. Regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten sind dabei unabdingbar. Über den Einsatz von Fumarsäure, Biologicals und Immunmodulatoren gibt es zu wenig Erfahrungsberichte, um daraus Empfehlungen ableiten zu können. (EH)