Neurologische Manifestationen erkennen

Neuro-Depesche 11-12/2020

Sehr oft viel zu spät diagnostiziert

Die hereditäre Transthyretin-Amyloidose (hATTR) zeigt vielfältige und oft nicht eindeutig zuordenbare Symptome wie periphere Polyneuropathie, Herzinsuffizienz, Nierenprobleme sowie gastrointestinale und zentralnervöse Beschwerden. Ein US- amerikanisches Review fasst die Pathophysiologie und die diagnoserelevanten Symptomkomplexe zusammen. Gefordert sind eine frühe Erkennung und Therapie.
Als erstes hATTR-Symptom tritt neben einem (bilateralen) Karpaltunnelsyndrom (CTS) häufig eine distale Polyneuropathie (PNP) auf, die oft anderen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP) oder Guillain-Barré-Syndrom (GBS) zugeschrieben wird. Auch spinale Stenosen werden beobachtet. Die kardiale Beteiligung bei hATTR, die nicht selten zunächst u. a. als hypertensive Herzerkrankung fehlinterpretiert wird, kann sehr gut mittels Szintigraphie nachgewiesen werden. Die einzelnen Mutationen und ihre bevorzugten Symptommanifestationen zeigt die nebenstehende Abb.
 
 

 

Von der Pathophysiologie zur Diagnose
Das mutationsbedingt gebildete Amyloid lagert sich zuerst in den endoneuralen Blutgefäßen ab. Dies führt durch die folgende Degeneration Schwann’scher Zellen und der Störung der Blut-Nerven-Schranke zu einem Verlust der Temperatur- und Schmerzwahrnehmung. Dieser Prozess beginnt vermutlich an kleinen unmyelinisierten Fasern, sodass Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Elektromyogramm (EMG) anfänglich normal ausfallen. Zudem können in diesem frühen Stadium durch Amyloid-Deposits in autonomen Ganglien auch vegetative Beschwerden auftreten.
Sobald im weiteren Krankheitsverlauf die Spinalganglien betroffen sind, entwickeln die Patienten eine längenabhängige PNP mit sensorischen und später auch motorischen Ausfällen, die mit NLG und EMG messbar sind. Zunehmend werden die Nerven heute auch mittels Sonographie beurteilt: U. a. kann der Nervenquerschnitt helfen, zwischen hATTR und einer anderen Genese der Nervenschädigung zu unterscheiden. JL
Praxisfazit
Bis die richtige Diagnose gestellt wird, hat die hATTR oft schon mehrere Organe befallen – und als Therapie bleibt manchmal nur noch die Lebertransplantation. Da die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente umso höher ist, je früher sie eingesetzt werden, sollte die hATTR möglichst rasch diagnostiziert werden. Dazu tragen neben NLG, EMG, Ultraschall und bioptischem Amyloid-Nachweis neuere Techniken wie Belastungs-Echokardiographie, MRT und Kernszintigraphie bei. Gesichert wird die Diagnose stets durch Gentests auf die TTR-Mutationen.
Quelle: Benson MD et al.: Diagnosis and screening of patients with hereditary Transthyretin Amyloidosis (hATTR): current strategies and guidelines. Ther Clin Risk Manag 2020; 16: 749-58

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