Optimale Betreuung beim Typ-2-Diabetes

NATUR+PHARMAZIE 3/2011

Was Diabetiker mit progredienter Niereninsuffizienz brauchen

Die Versorgung beim frühen Typ-2-Dia­betes hat einen signifikanten Einfluss da-rauf, wer eine Nephropathie bekommt und wie schnell sie entsteht. Trotz guter Einstellung von Blutzucker, Hochdruck und Lipiden kann sich jedoch eine Nephropathie entwickeln.

Von besonderer Bedeutung beim Typ-2-Diabetes ist die Blutzucker (BZ)-Einstellung, aber auch die Behandlung von Hypertonie und Hyperlipidämie wirkt sich günstig aus. Trotzdem können Patienten, bei denen alle Zielwerte eingehalten werden, an einer Nephropathie erkranken. Ihre Therapie wird dann immer komplexer.

Nicht selten findet sich eine gestörte Nierenfunktion bereits zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose. Man schätzt, dass es aber insgesamt bei weniger als 30% der Typ-2-Diabetiker innerhalb von 15 Jahren zu Funktionseinschränkungen kommt.

Neueren Daten zufolge geht bei vielen Patienten die Nierenfunktion ohne vorherige Mikroalbumin­urie zurück. I. d. R. schreitet die Nephropathie über Jahre fort, doch nicht alle Patienten zei­gen diesen Verlauf. In fortgeschrittenen Sta­dien bestehen oft weitere Diabeteskomplikationen. Zu den Hinweisen auf mögliche andere Nierenleiden zählen auffälliges Urinsediment und rasche Verschlechterung.

OADs mit Bedacht auswählen

Ein HbA1c-Ziel von 7,0%, so die Autoren, eignet sich für die Mehrzahl der Patienten mit diabetischer Nephropathie – ein niedrigerer Wert erhöht das Hypoglykämie-Risiko und kann die Mortalität anheben. Sie erklären aber, dass das Ziel für je­den Typ-2-Diabetiker einzeln festgelegt werden muss. Um es zu erreichen, können in diesen Fällen weniger Mittel eingesetzt werden.

Für Metformin gelten ganz besondere Hinweise. Zu den mindestens teilweise von renaler Elimination abhängigen Substanzen zählen u. a. auch die meisten Sulfonylharnstoffe; es kann zu unerwarteten Hypoglykämien kommen. Die Nierenfunktion auch ist bei DPP4-Hemmern und Exenatid zu berücksichtigen. Die Autoren raten von a-Glukosidase-Hem­mern und von Glitazonen (in fortgeschrittenen Fällen) ganz ab, ebenso von einem der Glinide. Da so viele Mittel zu meiden sind, geben viele Ärzte Insulin (leicht anpassbar) allein oder kombiniert.

Man weiß, dass die jährliche GFR-Abnah­me (glomeruläre Filtrationsrate) vom systolischen Blutdruck abhängt; da­her ist die RR-Einstellung essenziell. Es sollen unter 130/85 mmHg erreicht werden. Eckpfeiler sind ACE-Hemmer und Sartane, die günstige kardiovaskuläre Eigenschaften aufweisen und die Proteinurie reduzieren können. Dennoch schreitet das Leiden oft bis zum Nierenversagen fort.

Bei weiter bestehender schwerer Protein-urie ist der Einsatz eines Aldosteron- Antagonisten zu erwägen. Bei allen bisher genannten Mitteln müssen die verschreibenden Ärzte wegen Hyperkaliämie-Gefahr mit extremer Vorsicht vorgehen. Dies ist bei Diabetikern besonders wichtig, da ein hohes Risiko der Entwicklung eines hypo- reninämischen Hypoaldosteronismus besteht. Werden keine Mittel vertragen, die am RAAS angreifen, ist die nächste Strategie die Gabe eines Non-Dihydropyridin-Kalziuman-tago­nis­ten mit einem Diuretikum (Wirkverlust der Thiazide bei GFR unter 50 ml/min).

An die Lipide denken

Generell sollen alle Typ-2-Diabetiker ein Statin erhalten, es sei denn, ihr LDL-Wert liegt unter 100 mg/dl. Wird das Ziel nicht erreicht, üperprüfe man Kost und Compliance.

Bei GFR 50 bis 60 ml/min sinkt die Erythropoetin-Produktion merklich. Nach neues-­­­ten Daten sollte Epoetin erst zum Einsatz kommen, wenn der Hb-Wert 9 g/dl beträgt.

Zum sekundären Hyperparathyreoidismus disponieren relative Hypokalzämie durch erhöhtes Phosphat (steigert das kardiovaskuläre Risiko) und verringerte 1α -Hydroxylase (Vitamin-D-Hydroxy­lie­rung). Hier helfen verringerte Phosphat-Aufnahme, Phosphatbinder und Gabe von Calcitriol. SN

Quelle: Seaquist, ER: Approach to the patient with type 2 diabetes and progressive kidney disease, Zeitschrift: JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM, Ausgabe 95 (2010), Seiten: 3103-3110
Das könnte Sie auch interessieren

Alle im Rahmen dieses Internet-Angebots veröffentlichten Artikel sind urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte, auch Übersetzungen und Zweitveröffentlichungen, vorbehalten. Jegliche Vervielfältigung, Verlinkung oder Weiterverbreitung in jedem Medium als Ganzes oder in Teilen bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlags.

x