Seit der Epidemie im Jahr 2000 kommt es immer öfter zu Infektionen mit Clostridium difficile (CDI), die immer weniger auf die gängige Medikation reagieren. Welche Therapie den größten Nutzen bringt, hängt dabei von der Schwere der Erkrankung ab. Allerdings löst das Bakterium nicht immer auch Symptome aus.
Clostridium difficile gilt als einer der Hauptauslöser für Antibiotika-assoziierte Diarrhoe. Wann und wie das nicht-invasive Bakterium zu einer symptomatischen Infektion führt, ist nicht genau geklärt. Problematisch sind dabei lediglich die Toxin-produzierenden C.-difficile-Stämme. Toxin A und B stören die Integrität des Darmepithels und bewirken dadurch, dass Entzündungsmediatoren wie IL-8 ausgeschüttet werden. In der Kolonmukosa bildet sich ein Infiltrat und es kommt zur Nekrose. Änderungen im Flüssigkeitshaushalt führen zu Diarrhoe. Eine asymptomatische C.-difficile-Besiedlung des Darms erhöht allerdings nicht das Erkrankungsrisiko, sondern wirkt vermutlich sogar protektiv.
Wann welche Therapie?
Das Symptomspektrum einer CDI reicht von leichter Diarrhoe bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen. Neben dem Rezidiv- und Komplikationsrisiko hängt die Wahl der Medikation daher vor allem von der Schwere der Erkrankung ab.
Gemäß amerikanischer Leitlinien liegt eine ernste CDI ab einer Leukozytenzahl ≥15 000/μl und einer mindestens 50%-igen Erhöhung des Serum-Kreatininspiegels vor. Hypotonie oder Schockzustand, Ileus oder Megakolon können die Erkrankung verkomplizieren. In den Leitlinien der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases gilt eine CDI dann als schwer, wenn sie durch einen komplizierten Verlauf gekennzeichnet ist oder Anzeichen einer schweren Kolitis vorliegen.
Zur Behandlung der Infektion werden meist Metronidazol oder Vancomycin eingesetzt. Bei einer leichten Infektion sind die Heilraten beider Wirkstoffe vergleichbar. Bei schweren Infektionen kam es in Studien unter Metronidazol häufiger zu Therapieversagen, besonders seit der vergangenen Epidemie. Das traf vor allem Patienten im Alter von über 60 Jahren oder bei Fieber, Hypoalbuminämie oder peripherer Leukozytose. Vancomycin wirkt schneller als Metronidazol und erwies sich in Studien als besser verträglich. Metronidazol ist hingegen kostengünstiger. CDI-Patienten mit hämatologischer Malignität zeigen bei beiden Wirkstoffen geringes Ansprechen.
Die Standardtherapie einer leichten bis mittelstarken Infektion ist orales Metronidazol 3×/d 500 mg für 10 bis 14 Tage. Bei schwereren Verlaufsformen ist Vancomycin das Mittel der Wahl (4×/d 125 mg für 10 bis 14 Tage). Bei Ileus, sehr schweren oder komplizierten Fällen kann begleitend Vancomycin rektal oder Metronidazol i.v. eingesetzt werden. Im Extremfall kann eine subtotale oder totale Kolektomie mit Ileostomie erforderlich sein. Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls steigt mit größerer initialer Erkrankungsschwere sowie mit höherem Alter, Komorbiditäten, bestehender Antibiose oder gleichzeitiger Medikation mit Protonenpumpen-Inhibitoren. Gemäß aktuellen Leitlinien sollte man ab einem zweiten Rezidiv zu Vancomycin greifen.
Seit 2011 steht mit Fidaxomicin eine neue Therapieoption zur Verfügung. Studien belegen die Nicht-Unterlegenheit gegenüber Vancomycin (88,2 vs. 88,5%) bei geringerer Rezidivrate (15,4 vs. 85,8%; p=0,005). Fidaxomicin wird aufgrund der hohen Kosten nicht als First-line-Therapie empfohlen, kann aber bei rezidivierender CDI oder initial hohem Rückfallrisiko eine sinnvolle Alternative sein.
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