Mit traditionellen Scores wohl unterschätzt

NATUR+PHARMAZIE 1/2011

Die „Herzgefahr“ bei rheumatoider Arthritis

Menschen mit rheumatoider Arthritis (rA) sterben vorzeitig. Die Lücke im Vergleich zu Personen ohne eine rA scheint sogar gewachsen zu sein, d. h. die Patienten haben von der allgemeinen Lebensverlängerung in den letzten Jahrzehnten nicht profitiert.

Die erhöhte Mortalität von Menschen mit einer rheumatoiden Arthritis beruht größtenteils auf einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Todesfälle, einem höheren Risiko von KHK, vor allem von stummem Myokardinfarkt, und von plötzlichem Herztod sowie einem höheren Risiko und einer schlechteren Prognose von Herzinsuffizienz.

In den USA wurde eine Kohorte Erwachsener mit rA-Diagnose (n = 822) im Schnitt 14,2 Jahre beobachtet (Kontrollkohorte n = 603). Initial unterschieden sie sich in puncto Risikofaktoren nur durch mehr Raucher mit rA. Mit der Zeit entwickelten sich mehrere Faktoren ähnlich (Hypertonie, hoher BMI, Diabetes). Hyperlipidämie und niedriger BMI wurden jedoch bei rA signifikant seltener bzw. häufiger.

Bekannte Risikofaktoren: Etwas kommt dazu

Der kardiovaskuläre Endpunkt der Untersuchung bestand aus Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Todesfällen. Der relative Gesamteinfluss traditioneller Risikofaktoren inkl. männliches Geschlecht, derzeitiges Rauchen, KHK-Anamnese und KHK-Familienanamnese, Hypertonie, Hyperlipidämie, BMI über 30 kg/m2 und Diabetes unterschied sich bei den beiden Kohorten signifikant.

Vor allem erschien der Beitrag mehrerer Faktoren bei rA deutlich geringer. Obwohl die Ursachen unklar sind, postulieren die Autoren die Existenz eines konkurrierenden Mechanismus, der vielleicht mit chronischer systemischer Entzündung zu tun hat und für zusätzliche Gefährdung bei rA sorgt.

Während bei der Kontrollgruppe ein niedriger BMI nicht mit kardiovaskulären Todesfällen assoziiert war, fand sich bei rA ein dreifach erhöhtes Risiko. Der Zusammenhang blieb auch nach Korrektur um andere Variablen deutlich. Ein niedriger BMI bei rA zeigt vielleicht eine aktive systemische Entzündung an.

Über den „paradoxen BMI-Effekt“ bei rA wurde auch schon früher berichtet. Ähnliches scheint bei den Lipiden vorzuliegen; in den drei bis fünf Jahren vor dem Auftreten einer rA fallen Gesamt- und LDL-Cholesterin sehr steil ab. Zum Einfluss diverser Faktoren bei rA ist sicher mehr Forschung nötig.

Die Entzündung steht im Vordergrund

Nach Korrektur um die traditionellen Risikofaktoren und um Komorbiditäten wurde nach dem Beitrag von Entzündungsparametern und rA-Charakteristika gefahndet. Es zeigte sich, dass hohe BKS (Blutkörperchen--Senkungsgeschwindigkeit), Schwellung großer und kleiner Gelenke, Zeichen von Gelenkdestruktion im Röntgen, Rheumaknötchen, Vaskulitis, rheumatische Lungenerkrankung und Kortikoidgabe alle ­signifikant mit erhöhtem Risiko kardiovaskulärer Todesfälle assoziiert waren. Eine frühere Studie zur Rolle der Blutsenkung hatte bereits gezeigt, dass in den sechs Monaten vor Manifestation einer Herzinsuffizienz bei rA die systemische Entzündung ganz besonders hoch zu sein scheint.

Es liegen auch Daten vor, nach denen ein positiver Rheumafaktor unabhängig vom Vorliegen einer rA das Risiko des vorher genannten kombinierten Endpunkts erhöht, ebenso der Nachweis von ANA (antinukleäre Antikörper). Dies lässt vermuten, das eine Immundysregulation auch in der Allgemeinbevölkerung das kardiovaskuläre Risiko fördert.

Traditionelle Scores nicht adäquat

Anhand von Herzinsuffizienz wurde versucht, den Einfluss traditioneller Risikofaktoren zu quantifizieren. Ist sie ohne rA zu ca. 60% auf Hypertonie zurückzuführen, so ergaben sich bei rA 18 bis 20%. Alle Faktoren incl. KHK in der Anamnese sind sonst für ca. 80% des Herzinsuffizienz-Risikos verantwortlich, bei rheumatoider Arthritis aber nur für ca. 40%.

Bei deren Beginn bestand in vier Altersgruppen von 40 bis 80 Jahren ein hohes absolutes kardiovaskuläres Risiko. Es entsprach dem von Personen ohne rA, die fünf bis zehn Jahre älter waren. Scores auf der Basis traditioneller Risikofaktoren dürften die Gefahr also unterschätzen.

Die optimale Kontrolle bekannter Risikofaktoren bei Patienten mit rA ist wichtig, dürfte aber nicht ausreichen. Es werden spezifische Werkzeuge zur Risikovorhersage gebraucht und es sind Studien notwendig, die bei Betroffenen den Einfluss von verschiedenen Therapieoptionen und von strikter Kontrolle der Entzündung auf kardiovaskuläre Endpunkte und die Mortalität untersuchen. SN

Quelle: Gabriel, SE: Heart disease and rheumatoid arthritis: understanding the risks, Zeitschrift: ANNALS OF THE RHEUMATIC DISEASES, Ausgabe 69 (2010), Seiten: 61-64
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