In den großen randomisierten Studien zur medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes wurden Patienten, die älter als 80 Jahre waren, meist ausgeschlossen. Deshalb ist die Datenlage für diese Patientengruppe ziemlich schwach. Eine aktuelle Übersichtsarbeit stellte nun Empfehlungen nach bestmöglicher Evidenz zur medikamentösen Therapie von älteren Typ-2-Diabetikern zusammen: Häufig ist eine intensivierte Blutglukose-Kontrolle mit niedrigen HbA1c-Zielwerten (< 7,0%) gar nicht die beste Option – z. B. bei Nebenwirkungen oder einer geringen Lebenserwartung der Patienten, die einen möglichen vaskulären Nutzen des niedrigen HbA1c gar nicht mehr erleben.
Eine zunehmende Insulinresistenz und Betazelldysfunktion tragen bei älteren Patienten zur Pathogenese des Diabetes Typ 2 bei. Aggraviert wird die Situation häufig dadurch, dass sich im Alter mehr Fett in Muskeln und in der Leber anreichert, was die mitochondriale Aktivität senkt und die Insulinresistenz weiter verschlechtert. Zudem nimmt die Insulinsekretion im Alter ab.
Bei älteren Menschen mit Diabetes kommt es im Vergleich zu jüngeren häufig nicht zu den typischen Symptomen wie Polyurie und Polydipsie. Häufiger treten hingegen Dehydrierung, Verwirrtheit, Inkontinenz, Neuropathie und Nephropathie auf. Die Kriterien zur Diagnose eines Diabetes unterscheiden sich hingegen nicht zwischen Jüngeren und Älteren. Allerdings kommt es bei älteren Diabetikern häufiger zu postprandialen Blutzuckerspitzen und seltener zu erhöhten Nüchternglukosewerten. Der HbA1c-Wert spiegelt bei Älteren die glykämische Kontrolle nicht präzise wider, insbesondere wenn die Patienten anämisch sind, Bluttransfusionen oder Erythropoeitin erhalten haben oder unter einer chronischen Nierenerkrankung leiden.
4-stufiges Vorgehen
Die Autoren analysierten die vier großen Diabetes- Studien UKPDS, ACCORD, ADVANCE und VADT speziell im Hinblick auf die Therapie von älteren Patienten. Eine „intensivierte Therapie“ definierten sie dabei als eine Therapie mit einem HbA1c-Zielwert < 7%.
- 1. Einschätzung des Nutzens einer intensivierten Therapie. Zunächst sollte evaluiert werden, ob der (ältere) Patient in „makrovaskulärer Hinsicht“ von der intensivierten Therapie profitiert. Studiendaten scheinen dagegen zu sprechen: Schwere kardiovaskuläre Ereignisse werden durch eine intensivierte Therapie bei älteren Patienten nicht reduziert – insbesondere nicht innerhalb der ersten zehn Jahre der Therapie. Ob das auch für Über-80-Jährige gilt, ist unklar, da diese von den Studien ausgeschlossen wurden.
Danach sollte der zu erwartende mikrovaskuläre Nutzen in Abhängigkeit der Lebenserwartung bestimmt werden. Liegt die Lebenserwartung unter acht Jahren, ist es unwahrscheinlich, dass eine intensivierte Therapie mikrovaskuläre Komplikationen reduziert; liegt sie zwischen acht und 15 Jahren, ist ein Nutzen ungewiss; bei mehr als 15 Jahren hingegen gehen die Autoren von einem möglichen Nutzen aus, insbesondere bei einem neu diagnostizierten Diabetes.
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